در رشته بحث هاي مربوط به سياست درماني ملي در آخرين مبحث مساله اي را مطرح ساختيم كه آن را مي توان مساله يك شهر و دو نرخ و شايد يك خدمت و دو نرخ ناميد. مساله چنين است كه در سيستم طبابت ايران براي خدمت يك طبيب دو نرخ وجود دارد: يكي مربوط به كار خصوصي و ديگري مربوط به كار استخدامي؛

مثلا اگر جراح به ازاي هر عمل جراحي در مطب خصوصي خود، بطور متوسط ده هزار ريال مطالبه مي كند همان عمل جراحي را در موسسات دولتي و يا بيمه در مقابل هزار ريال انجام مي دهد؛ يعني اگر تعداد عملهايي را که در موسسه استخدامي انجام مي دهد بر حقوقي كه دريافت مي دارد تقسيم كنيم به چنين رقمي گاه به كمتر از آن مي رسيم.

اين كيفيت از لحاظ اقتصادي نمي تواند به سادگي توجيه شود، اگر ارزش اين خدمت تا حد نرخ خصوصي آن بالا است پس چرا موسسات دولتي و غير دولتي طبيب را استثمار مي كنند و اگر قيمت درست اين خدمات، همان است كه در بيمارستانهاي دولتي يا موسسات استخدامي ديگر مي پردازند پس به چه مناسبت پزشكان در مورد بيماران خصوصي خود گران فروش مي شوند.

اين پرسش ها را مي توان بگونه ديگري نيز مطرح كرد: اگر ارزش خدمت طبيب همان است كه در مطب خصوصي مطالبه مي كند پس چرا به استخدام دولت يا به عبارت ديگر به استثمار تن مي دهد و اگر خدمت طبيب در موسسات عمومي همان ارزش خدمت در مطب خصوصي را دارد چرا بيماران به خاطر پرداخت پول كمتر به بيمارستانهاي عمومي مراجعه نمي كنند؟

اين كيفيت كه از لحاظ اقتصادي توجيه روشني ندارد به اصطلاح عوام نشان مي دهند كه در زير نیم كاسه بايد كاسه اي باشد و نوعي ارتباط غير مستقيم و پنهاني بين موسسات طبي دولتي و خصوصي را به هم نزديك مي سازد. شايد بعضي بپرسند كه وجود اين كيفيت چه ضرري دارد و چرا بايد درصدد كشف علت آن بود؟ اين رويه اي است كه خود به خود در جامعه بوجود آمده است و به تركيب آن هم نبايد دست زد، شايد پزشكان ميل داشته باشند كه براي خدمت به نوع و يا به عنوان خيرات و مبرات قسمتي از وقت خود را در مقابل دستمزد ناچيزي به كار مشغول شوند.

در مقابل چنين پرسشي بايد گفت كه روال كار در جامعه امروز بر شايد و ممكن است استوار نيست و اگر هيچ كس در جهان امروز راه خود را نشناسد پول مسير خود را اشتباه نمي كند و استانداردها و ضوابطي كه بوسيله بررسي قيمت و ارزش به دست مي آيد از قوانين رياضي تبعيت مي كند. اگر به راستي دو نرخ براي طبابت وجود مي داشت و بين اين دو هيچ گونه رابطه اي كه سبب بر قراري تعادل شود وجود نمي داشت بزودي يكي از آنها از بين ميرفت و يا بر يكي افزوده ميشود و از ديگري كاسته ميگشت تا تعادل برقرار شود.

بنابراين براي رسيدن به واقعيت بايد از اين خوش خيالي ها دست برداشت و حقيقت مساله را شناخت و درپي يافتن راه حل مناسبي براي آن بود. حال بازگرديم به بررسي يكي از همان پرسش ها تا حقيقت بر ما روشن شود. چرا بيماران به يك طبيب، بخصوص در بيمارستان دولتي در ازاي پرداخت مبلغ بسيار كم مراجعه نمي كنند و به همان طبيب با پرداخت مبلغ بيشتر در مطب خصوصي رجوع ميكنند؟

به اين سوال جوابهاي بسيار مي توان داد كه خلاصه آن از اين قرار است: ديدن همان طبيب در بيمارستان دولتي مشكل و گاه غير ممكن است و نوع خدمت كه عرضه مي كند لااقل از لحاظ ظاهر با آنچه در مطب خصوصي عرضه مي نمايد متفاوت است. به عبارت ديگر مي توان گفت قسمتي از اين تعادل بوسيله پايين آوردن استاندارد تامين شده است.

در اينجا بايد توجه داشت كه ما نمي خواهيم گناه اين كار را به گردن طبيب بيندازيم و چنين بگوييم: چون طبيب در موسسه دولتي دستمزد كمتري مي گيرد خدمت بدتري را عرضه مي كند؛ هر گز چنين نيست. پايين آمدن استاندارد خدمت در موسسات دولتي ناشي از خصوصيات سازماني است. دولت طبيب را مجبور مي كند كه در مدت چهار ساعت صبح، دویست بيمار را معالجه كند.

بدهي است معاينه با سرعت و سرسري انجام ميگيرد ولي از لحاظ نتيجه با آن كه علت آن سازماني است از لحظ شخص بيمار فرقي با علت شخصي ندارد. بيماري كه او را به سرعت معاينه ميكنند و نسخه از پيش آماده شده است به دستش مي دهند اين عدم توجه را از چشم طبيب مي بيند. پس قسمتي از اين مكانيسم تعادل نرخها بوسيله پايين آمدن استاندارد خدمت توجيه ميشود.

به عبارت ديگر بايد گفت وجود دو سيستم خصوصي و عمومي در كنار هم و با پرسنل مشترك سبب شده است كه خدمت پزشكي در بخش دولتي صورت مطلوب خود را از دست بدهد و از آنجا كه در مطلوب واقع شدن سياست درماني عامل رواني بيمار نقش عظيمي را بازي مي كند، تا زمانيكه بيماران چنين گمان كنند كه چون پول كافي نمي پردازند، به آنان رسيدگي نميشود، نمي توان به موفقيت برنامه هاي درماني اميدوار بود. چگونگي تعادل پنهاني نرخ ها را در بحث هاي آينده بررسي ميكنيم و سپس راه حل اين مساله را مطرح ميسازيم .